Etiopatogenia de la tendinosis del supraespinoso: medidas innovadoras para su resolución

Abstract

INTRODUCCIÓN La tendinosis del supraespinoso es una de las principales fuentes de dolor en el hombro y la patología más común en la cintura escapular. Se caracteriza por presentar una compleja etiopatogenia multifactorial y una elevada morbilidad. La efectividad de los tratamientos disponibles permanece bajo debate, con la excepción del ejercicio terapéutico que presenta una efectividad contrastada. En los últimos años, la Terapia por Pulsos de Presión (ESWT & RPWT) destaca por su efectividad en el tratamiento de las tendinopatías. A pesar de la falta de investigación para RPWT (Radial Pressure Wave Therapy), esta modalidad de tratamiento está a la orden del día en los centros de Fisioterapia, con excelentes resultados en el tratamiento de la tendinosis del supraespinoso. Según lo expuesto, se plantea el diseño de un Tratamiento Innovador centrándose en tres pilares básicos (escala celular, biomecánica y fortalecimiento). RPWT y una Fisioterapia exhaustiva constituyeron el Tratamiento Innovador, adquiriendo RPWT todo el protagonismo en el focus a nivel celular. OBJETIVOS Actualización de la literatura científica mediante una revisión sistemática y un meta-análisis que analice la efectividad de ESWT (Extracorporeal Shock Wave Therapy) y RPWT en la intensidad del dolor y la función en el tratamiento de la tendinosis del supraespinoso. Así como determinar la efectividad del Tratamiento Innovador en la mejora de la función, la intensidad del dolor y la ecogenicidad del tendón, a corto y medio plazo, en pacientes con tendinosis del supraespinoso mediante un ensayo clínico controlado aleatorizado. MATERIAL Y MÉTODOS REVISIÓN SISTEMÁTICA Y META-ANALYSIS Los estudios se obtuvieron de las siguientes bases de datos desde su concepción hasta Noviembre de 2014: Embase, MEDLINE (OvidSP), Cochrane, WEB OF SCIENCE, Scopus, CINAHL, PubMed Publisher, Google Scholar and ClinicalTrials.gov. También se analizaron las referencias bibliográficas de los artículos identificados. Se seleccionaron ensayos clínicos controlados aleatorizados que investiguen ESWT o RPWT en pacientes con tendinosis no calcificante del supraespinoso. Dos revisores independientes seleccionaron los estudios, realizaron la extracción de datos, llevaron a cabo la evaluación de la calidad y calificaron la evidencia. Si los datos lo permitían, se realizó un meta-análisis. ENSAYO CLÍNICO Ensayo clínico, controlado, aleatorizado con un nivel de cegamiento, prospectivo a corto (6 semanas desde Baseline) y medio plazo (18 semanas desde Baseline), para probar la efectividad de la asociación de RPWT+Fisioterapia (grupo experimental) comparada con Fisioterapia (grupo control) en CMS (Constant & Murley score), Éxito Clínico CMS (mejoría de 30 puntos), fuerza, VAS (Visual Analogue Scale) y la ecogenicidad del tendón en pacientes con tendinosis (no calcificante) del supraespinoso. Además, a corto plazo, en las cuatro primeras semanas que interviene RPWT, se analizó la VAS a diario. Los criterios de inclusión los determinaron la combinación de test clínicos + RMN + ecografía. Tras explorar 149 pacientes, 22 se incluyeron aleatoriamente en el ensayo clínico: 12 para el grupo experimental y 10 para el grupo control. RPWT se aplicó una vez a la semana durante cuatro semanas con una dosis de 2-2.2 bares, 2200 impulsos y 21 Hz con una aplicación funcional en tendón del supraespinoso. La Fisioterapia consistió en técnicas de terapia manual combinadas con ejercicio terapéutico según el nivel de evolución durante 6 semanas. RESULTADOS REVISIÓN SISTEMÁTICA Y META-ANALYSIS Diez artículos (que describen siete ensayos clínicos) cumplieron con los criterios de inclusión, de los cuales siete estaban disponibles para el meta-analysis. Hay evidencia moderada que ESWT es más efectiva que el placebo a medio plazo, pero no para la intensidad del dolor. Respecto a RPWT, no se encontraron datos suficientes para establecer una conclusión firme. ENSAYO CLÍNICO El análisis por intención de tratar no mostró diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos para las distintas variables clínicas (CMS, fuerza, VAS y ecogenicidad del tendón) en los distintos estadios, con la excepción de la efectividad del Tratamiento Innovador respecto al Éxito Clínico CMS a los tres meses. A pesar de la carencia de significación estadística, hay que remarcar el gran valor clínico a favor del Tratamiento Innovador dados los resultados en las variables VAS, fuerza y ecogenicidad. CONCLUSIONES REVISIÓN SISTEMÁTICA Y META-ANALYSIS Existe evidencia moderada a favor de ESWT comparado con placebo, para la efectividad en la mejora de la función a medio plazo (>1.5m-<6m), pero no de la intensidad del dolor; con un tamaño del efecto pequeño-medio en pacientes con tendinosis del supraespinoso. Para la intensidad del dolor, hay una tendencia a favor de ESWT. ENSAYO CLÍNICO El Tratamiento Innovador (RPWT+Fisioterapia) es igual de efectivo que el grupo control (Fisioterapia) en la mejora de la CMS, fuerza, VAS y ecogenicidad del tendón del supraespinoso en todos los estadios (corto y medio plazo) en pacientes con tendinosis del supraespinoso. Tan sólo para la variable Éxito Clínico en CMS a los tres meses resultó ser el Tratamiento Innovador más efectivo que el grupo control. Hay que resaltar el valor clínico del Tratamiento Innovador dado el aumento de la fuerza que se produce al final del tratamiento y a los tres meses, el grado de disminución de la VAS en las cuatro primeras semanas y la mejora de la ecogenicidad a los tres meses en el grupo sujeto a Tratamiento Innovador. Los pacientes sujetos al Tratamiento Innovador se recuperan más rápido que los pacientes del grupo control (Fisioterapia).