Estudio prospectivo comparativo de dos métodos de cálculo individual de la actividad de 131I en el tratamiento del hipertiroidismo.

Abstract

El radioyodo (131I) se viene utilizando desde hace más de 70 años en el tratamiento tanto de patología tiroidea benigna como maligna. La terapia con 131I es considerada, junto con la cirugía, una de las dos modalidades de tratamiento definitivo en las principales patologías causantes de hipertiroidismo (enfermedad de Graves Basedow y bocios nodulares tóxicos). Su eficacia es muy alta (se describe que es superior al 70 % con una única dosis oral). El principal problema inherente al tratamiento es que una tasa máxima de curación lleva inevitablemente a una mayor tasa de hipotiroidismo. A pesar de la vasta experiencia existente respecto a su empleo en este contexto, persisten varios aspectos por clarificar: ¿debe primar la remisión del hipertiroidismo con un solo tratamiento, aun a costa de ocasionar, o precipitar, hipotiroidismo?, ¿deben emplearse actividades bajas o altas?, ¿qué factores influyen en el resultado?, ¿es posible contemplarlos todos al planificar la terapia con radioyodo?... La cuestión más en boga hoy en día es qué tipo de dosis deben ser empleadas, ¿fijas o calculadas? JUSTIFICACIÓN: En los últimos años, y de la mano de normativas más estrictas en cuanto a la exposición a la radiación de los enfermos y el público en general, se han hecho esfuerzos en pos de la individualización de la dosis administrada al paciente. No obstante, todavía en la mayoría de países la aproximación más utilizada consiste en administrar "dosis fijas", es decir, aquellas actividades o rango de actividades que la experiencia empírica ha llevado a considerar como las más adecuadas. Sin embargo, la mayoría de guías actuales y los principios básicos de radioprotección (como el principio ALARA, As Low As Reasonably Achievable) aconsejan el empleo de "dosis calculadas" (mediante cálculos dosimétricos de mayor o menor complejidad). Los factores que deberían contemplarse al menos serían la captación tiroidea de 131I, y su vida media en la glándula, así como su tamaño. Por tanto, estamos ante dos visiones contrapuestas en el manejo de una terapia muy asentada por sus excelentes resultados con escasos efectos adversos. Por un lado, tendríamos el uso de actividades fijas: contrastadas durante años, que permiten ponderarlas por algún factor significativo (como la captación tiroidea o las comorbilidades del paciente) y que siguen siendo las utilizadas con mayor frecuencia (incluso, guías como las británicas del Royal College of Physicians siguen aconsejándolas). Por otro lado, estaría la opción más recomendada por la mayoría de guías actuales (incluso por legislaciones como la alemana): el cálculo dosimétrico. En la literatura únicamente constan dos metaanálisis que valoren los resultados de estudios comparativos entre actividad fija versus calculada en el tratamiento con 131I del hipertiroidismo. Mientras que de Rooij et al. no encontraron diferencias significativas, Rokni y cols. comunicaron una dudosa ventaja de los protocolos con dosis calculadas. Solo cuatro estudios aleatorizados, en total, fueron hallados en ambas revisiones sistemáticas, ninguno español. OBJETIVO: nuestra hipótesis de trabajo es que se puede mejorar la eficacia del tratamiento con radioyodo del hipertiroidismo implementando un método simple de cálculo dosimétrico, que incluya la estimación ecográfica del volumen tiroideo y una medida única de captación tiroidea de 131I a las 24 horas. El objetivo final era implementar un método de cálculo individual de la actividad de 131I en el tratamiento del hipertiroidismo, sencillo y al menos igual de eficaz que el que veníamos utilizando de forma habitual (una variante ponderada de los de dosis fijas). MATERIAL Y MÉTODO: en marzo de 2.010 iniciamos un estudio prospectivo comparativo entre dos modalidades de estimación de la actividad para tratar con radioyodo a enfermos de hipertiroidismo. Diseñamos un estudio prospectivo de no inferioridad, según el cual a los 50 primeros pacientes hipertiroideos consecutivos remitidos a nuestro centro para terapia con 131I se les aplicaría el primer método, de dosis "semifijas" (A), y a los siguientes el método dosimétrico o de dosis "calculadas" (B). El método A está basado en escaladas de actividad en peldaños de 185 MBq (5 mCi), teniendo en cuenta la etiología del hipertiroidismo, la captación de 131I a las 24 horas (> 50, 25-50 o < 25%) y el objetivo terapéutico. Los rangos de actividad posible eran: 5-15 mCi en BDT, 10-20 mCi en NAT y 15-25 mCi en BMNT (en todos los casos +5 mCi si el objetivo era el eutiroidismo). El método B se basó en el concepto de "compromiso dosimétrico" (el volumen diana no es el tejido autónomo, sino toda la glándula), considerando como únicos factores la captación de 131I a las 24 h y el volumen tiroideo (medido con ecografía). Empleamos una vida media estándar de 5,5 días y se realizó el cálculo con el algoritmo de Marinelli. La dosis absorbida diana era de 150 Gy, aunque tras el análisis preliminar de los 100 primeros casos se aumentó a 200 Gy en los BDT. RESULTADOS: el método B demostró ser, al menos, igual de eficaz que el A en cuanto al resultado final, con tendencia a una mayor tasa de curación (estado no hipertiroideo) y mejores resultados funcionales (menos hipotiroidismo). Además, las actividades administradas fueron significativamente menores con el método dosimétrico, con lo que se consiguió disminuir la exposición a la radiación del paciente, sus allegados y el público en general. Al analizar los resultados en función de la etiología del hipertiroidismo, se observó que esa tendencia hacia mayor remisión del hipertiroidismo con el método dosimétrico era a expensas de los BDT. Aunque en los nodulares la tasa de curación era prácticamente igual con ambos métodos, el B resultaba en una mejor razón eutiroidismo / hipotiroidismo. El sexo masculino y las captaciones menores determinaron mejores resultados. CONCLUSIÓN: en la terapia con radioyodo del hipertiroidismo, se puede implementar un método dosimétrico sencillo que proporcione resultados al menos iguales a los de un método de estimación individual basado en dosis fijas, y con actividades administradas inferiores.