CAPITULO 1. MARCO CONCEPTUAL
Es importante señalar que el proceso que vamos a describir durante esta asignatura corresponde a una valoración musculoesquelética. Las valoraciones específicas como las pediátricas, respiratorias o neurológicas, se verán en las asignaturas correspondientes. Aunque el marco de razonamiento puede ser el expuesto aquí, dichos pacientes requerirán evaluaciones específicas.
Y atendiendo al marco conceptual, vamos a hablar de razonamiento clínico, que es la metodología que debería guiar nuestro trabajo en la clínica. Se podría definir como Un proceso dinámico de toma de decisiones de riesgo o incertidumbre sobre una complejidad clínica de tipo biopsicosocial subordinado a las presentaciones clínicas, que pasa por la elaboración y validación mental de conjeturas que derivarán en la formulación de una serie de hipótesis sobre determinadas categorías diagnósticas útiles para aproximarse de una manera ética a la solución del caso del paciente. Estas hipótesis deberán ser posteriormente falsadas de manera experimental para determinar su grado de significación o relevancia clínica, utilizando para ello la reevaluación sistemática de los resultados obtenidos tras la ejecución de cada acto fisioterápico con respecto a los valores previamente determinados en una línea base.
La lectura detenida de esta definición conlleva la asimilación como parte de la práctica clínica de muchos elementos que iremos desarrollando durante la asignatura. A continuación, se resume de forma gráfica y basándose en la Clasificación Internacional del Funcionamiento (CIF) las diferentes categorías diagnósticas que deberían formar parte de nuestra valoración.
Referencias:
Maitland's Peripheral Manipulation: Management of Neuromusculoskeletal Disorders - Volume 2, 5e. 2013;
WHO | International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF). WHO. 2017;
Eduardo Fondevila Suárez. Marco conceptual y definición formal de razonamiento clínico en fisioterapia. Fisio Divulg. 2015; 3(3);5-18
Sistematización de la valoración: reevaluar al paciente forma, por tanto, parte esencial del razonamiento clínico. La forma de abordar su uso podría responder al siguiente diagrama.
Una vez comencemos la evaluación del paciente podemos dividir nuestras valoraciones en tres partes diferenciadas:
Resumen valoración subjetiva:
Resumen valoración analítica (física):
Observación
- General, local (formal – informal; Correcciones)
- Disposición del paciente al movimiento
- Si necesario Test de Integridad
Dolor presente
- Corrección de deformidades protectoras
Demostración funcional (DF); pruebas funcionales; diferenciación
Palpación
- Temperatura, hinchazón, atrofia, posición de las estructuras, dolor en las estructuras, Exploración del tejido blando (contracturas, tendones,..), Palpación del nervio
Movimientos activos
- Movimientos fisiológicos activos (derivados de la DF), Análisis de la marcha, otras pruebas activas
Movimientos pasivos
- Movimientos fisiológicos, Movimientos accesorios, Extensibilidad muscular, Diagrama de movimiento.
Pruebas isométricas
- Función: fuerza, coordinación, Reproducción de síntomas
Pruebas activas de otros componentes
- Articulaciones posiblemente referentes al área, Articulaciones por encima y por debajo, contribución (Screening Test)
Pruebas especiales
- Neurológicas (fuerza, sensibilidad-miotomas-, reflejos profundos, tono)
- Estabilidad
- Vasculares
Pruebas neurodinamia (puede realizarse como parte de las pruebas pasivas -si se considera en la hipótesis-)
Resumen valoración funcional:
Independientemente de los movimientos activos y pasivos realizados, podemos recurrir a cuestionarios o test para valorar funcionalmente al paciente. Esto nos ayuda a que nuestra evaluación siga el modelo biopsicosocial y a enfocar nuestro trabajo en objetivos y resultados claros.
Puedes encontrar estas medidas aquí:
Shirley Ryan AbilityLab
https://www.sralab.org/rehabilitation-measures
Physiopedia Outcome Measures
https://www.physio-pedia.com/Category:Outcome_Measures
Consulta rápida de dermatomas:
Reproducido de: Lee MW, McPhee RW, Stringer MD. An evidence-based approach to human dermatomes. Clin Anat. 2008 Jul;21(5):363-73. doi: 10.1002/ca.20636. Review. PubMed PMID: 18470936.
Banderas Rojas:
La anamnesis y la exploración deben ser lo suficientemente profundas para conseguir los siguientes objetivos:
- Identificar contraindicaciones a nuestro abordaje.
- Precauciones a tener en cuenta.
- Estadio del problema.
- Medidas de referencias para reevaluar nuestro abordaje.
- Tener una hipótesis.
- Confirmar o rechazar la hipótesis.
- Establecer una pauta de tratamiento o remitir a otro especialista para una investigación más profunda.
Aspectos Generales:
- Edad de inicio <20 o >55 años y dolor sin causa aparente
- Traumatismo violento
- Dolor constante, progresivo, no mecánico (no mejora con el reposo en cama)
- Dolor torácico
- Historia médica de tumor maligno
- Uso prologando de corticosteroides
- Abuso de drogas, inmunodepresión, VIH
- Sistemáticamente malo
- Inexplicable pérdida de peso (más de 5 kilos al mes)
- Neurología extendida (incluyendo el síndrome de cauda equina)
- Deformidad estructural
- Fiebre
Columna cervical:
- Traumatismo
- Artritis reumatoide, síndrome de Down, espondiloartropatías
- Síntomas constitucionales
- Síntomas infecciosos
- Lesión de la motoneurona superior
- Dolor torácico concurrente, diaforesis, falta de aliento
Columna lumbar:
- Incontinencia fecal o urinaria
- Pérdida de sensibilidad en «silla de montar»
- Sospecha de fractura vertebral
- Dolor no remitente (y nocturno) de varias (6-7) semanas de duración que no cambia a lo largo del tiempo +
una de las siguientes:
- Dolor lumbar cuando tienes más de 55 años o menos de 20 años.
- Antecedentes de cáncer.
- Golpes suaves en la columna vertebral es claramente doloroso.
- Fiebre sin explicación.
- Pérdida de peso inexplicable.
- Infección bacteriana reciente.
- Dolor nocturno.
- Uso de esteroides, abuso de drogas, VIH.
- Tienes indicadores de enfermedad autoinmune: antecedentes familiares, dolor en otras articulaciones, digestión difícil, rigidez matutina de más de 45 min de duración.
- Síntomas que se extienden en ambas piernas.
- Incontinencia, entumecimiento alrededor de la ingle.
Cardiacas:
- Dolor en el pecho anormalmente intenso.
- Dolor anginoso irradia a la mandíbula o al brazo izquierdo.
- La parte superior de la espalda está anormalmente fría, sudorosa o húmeda al tacto.
- El enfermo tiene dudas sobre su estado.
- Las palpitaciones en cualquier persona con antecedentes familiares de muerte repentina no explicada precisan evaluación médica. Más de seis crisis de palpitaciones en un minuto o aturdimiento de gran intensidad requieren evaluación médica.
- Las personas neurológicamente inestables como resultado de un ataque cerebrovascular reciente, traumatismo cefálico, lesión de la médula espinal o cualquier otra lesión del sistema nervioso central, a menudo presentan nuevas arritmias durante el periodo de inestabilidad; cuando el pulso del paciente está monitorizado, cualquier nueva arritmia que se observe debe ser comunicada al personal de enfermería o medicina.
- Cualquier persona que no pueda subir un solo tramo de escaleras sin sentirse aturdida de forma moderada o intensa, o que se despierta por la noche o experimenta falta de aire cuando está tumbada, deberá ser evaluada por un médico.
- El desarrollo de una disnea cada vez más intensa.
- El desvanecimiento (síncope) sin síntomas previos de aturdimiento, vértigos o náuseas puede ser un signo de problemas valvulares o de arritmia. Un síncope sin causa aparente y presencia de problemas cardiacos o circulatorios (o de factores de riesgo para crisis cardiaca o ictus) debe ser evaluado por un médico.
- Requiere más de tres comprimidos de nitroglicerina para aliviar el dolor de angina.
- Aumenta la intensidad de la angina después de que los estímulos (ej. frío, estrés, esfuerzo) hayan sido eliminados.
- Cambios en el patrón de la angina.
Pulmonar:
- Dolor de hombro se agrava con los movimientos respiratorios; haga que el enfermo contenga la respiración para reevaluar los síntomas; cualquier reducción de estos (o su desaparición) con la retención del aire o la maniobra de Valsalva pueden sugerir un origen pulmonar o cardíaco.
- El dolor de hombro se agrava en decúbito supino; el dolor que empeora tumbado o mejora al sentarse o inclinarse hacia delante puede tener origen pleurítico.
- Dolor de hombro o de pecho (tórax) que se corrige con la inmovilización (decúbito sobre el lado doloroso).
- En pacientes con asma: signos de asma intensos o de reactividad bronquial durante el ejercicio.
- Pulso débil y rápido acompañado de una caída de la tensión arterial (neumotórax).
- Presencia de signos y síntomas asociados, como tos persistente, disnea (en reposo o de esfuerzo) o síntomas generales.
Referencias:
Moffet J, McLean S: The role of physiotherapy in the managementof non-specific back pain and neck pain. Rheumatology 2006;45:371–378
Cohen SP. Epidemiology, diagnosis, and treatment of neck pain. Mayo Clin Proc. 2015 Feb;90(2):284-99
Goodman C, Snyder T. Differential Diagnosis for Physical Therapists : Screening for Referral. 4th ed. St. Louis: Elsevier; 2013.