Es importante señalar que el proceso que vamos a describir durante esta asignatura corresponde a una valoración
musculoesquelética. Las valoraciones específicas como las pediátricas, respiratorias o neurológicas, se verán en
las asignaturas correspondientes. Aunque el marco de razonamiento puede ser el expuesto aquí, dichos pacientes
requerirán evaluaciones específicas.
Y atendiendo al marco conceptual, vamos a hablar de razonamiento clínico, que es la metodología que debería guiar
nuestro trabajo en la clínica. Se podría definir como Un proceso dinámico de toma de decisiones de riesgo o
incertidumbre sobre una complejidad clínica de tipo biopsicosocial subordinado a las presentaciones clínicas,
que pasa por la elaboración y validación mental de conjeturas que derivarán en la formulación de una serie de
hipótesis sobre determinadas categorías diagnósticas útiles para aproximarse de una manera ética a la solución
del caso del paciente. Estas hipótesis deberán ser posteriormente falsadas de manera experimental para
determinar su grado de significación o relevancia clínica, utilizando para ello la reevaluación sistemática de
los resultados obtenidos tras la ejecución de cada acto fisioterápico con respecto a los valores previamente
determinados en una línea base.
La lectura detenida de esta definición conlleva la asimilación como parte de la práctica clínica de muchos
elementos que iremos desarrollando durante la asignatura. A continuación, se resume de forma gráfica y basándose
en la Clasificación Internacional del Funcionamiento (CIF) las diferentes categorías diagnósticas que deberían
formar parte de nuestra valoración.
WHO | International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF). WHO. 2017;
Eduardo Fondevila Suárez. Marco conceptual y definición formal de razonamiento clínico en fisioterapia. Fisio
Divulg. 2015; 3(3);5-18
Sistematización de la valoración: reevaluar al paciente forma, por tanto, parte esencial del
razonamiento clínico. La forma de abordar
su uso podría responder al siguiente diagrama.
Una vez comencemos la evaluación del paciente podemos dividir nuestras valoraciones en tres partes
diferenciadas:
Temperatura, hinchazón, atrofia, posición de las estructuras, dolor en las estructuras, Exploración del
tejido blando (contracturas, tendones,..), Palpación del nervio
Movimientos activos
Movimientos fisiológicos activos (derivados de la DF), Análisis de la marcha, otras pruebas activas
Movimientos pasivos
Movimientos fisiológicos, Movimientos accesorios, Extensibilidad muscular, Diagrama de movimiento.
Pruebas isométricas
Función: fuerza, coordinación, Reproducción de síntomas
Pruebas activas de otros componentes
Articulaciones posiblemente referentes al área, Articulaciones por encima y por debajo, contribución
(Screening Test)
Pruebas neurodinamia (puede realizarse como parte de las pruebas pasivas -si se considera en
la
hipótesis-)
Resumen valoración funcional:
Independientemente de los movimientos activos y pasivos realizados, podemos recurrir a cuestionarios o test para
valorar funcionalmente al paciente. Esto nos ayuda a que nuestra evaluación siga el modelo biopsicosocial y a
enfocar nuestro trabajo en objetivos y resultados claros.
Reproducido de: Lee MW, McPhee RW, Stringer MD. An evidence-based approach to human dermatomes. Clin Anat. 2008
Jul;21(5):363-73. doi: 10.1002/ca.20636. Review. PubMed PMID: 18470936.
Banderas Rojas:
La anamnesis y la exploración deben ser lo suficientemente profundas para conseguir los siguientes objetivos:
Identificar contraindicaciones a nuestro abordaje.
Precauciones a tener en cuenta.
Estadio del problema.
Medidas de referencias para reevaluar nuestro abordaje.
Tener una hipótesis.
Confirmar o rechazar la hipótesis.
Establecer una pauta de tratamiento o remitir a otro especialista para una investigación más
profunda.
Aspectos Generales:
Edad de inicio <20 o >55 años y dolor sin causa aparente
Traumatismo violento
Dolor constante, progresivo, no mecánico (no mejora con el reposo en cama)
Dolor torácico
Historia médica de tumor maligno
Uso prologando de corticosteroides
Abuso de drogas, inmunodepresión, VIH
Sistemáticamente malo
Inexplicable pérdida de peso (más de 5 kilos al mes)
Neurología extendida (incluyendo el síndrome de cauda equina)
Deformidad estructural
Fiebre
Columna cervical:
Traumatismo
Artritis reumatoide, síndrome de Down, espondiloartropatías
Síntomas constitucionales
Síntomas infecciosos
Lesión de la motoneurona superior
Dolor torácico concurrente, diaforesis, falta de aliento
Columna lumbar:
Incontinencia fecal o urinaria
Pérdida de sensibilidad en «silla de montar»
Sospecha de fractura vertebral
Dolor no remitente (y nocturno) de varias (6-7) semanas de duración que no cambia a lo largo del tiempo +
una de las siguientes:
Dolor lumbar cuando tienes más de 55 años o menos de 20 años.
Antecedentes de cáncer.
Golpes suaves en la columna vertebral es claramente doloroso.
Fiebre sin explicación.
Pérdida de peso inexplicable.
Infección bacteriana reciente.
Dolor nocturno.
Uso de esteroides, abuso de drogas, VIH.
Tienes indicadores de enfermedad autoinmune: antecedentes familiares, dolor en otras articulaciones,
digestión difícil, rigidez matutina de más de 45 min de duración.
Síntomas que se extienden en ambas piernas.
Incontinencia, entumecimiento alrededor de la ingle.
Cardiacas:
Dolor en el pecho anormalmente intenso.
Dolor anginoso irradia a la mandíbula o al brazo izquierdo.
La parte superior de la espalda está anormalmente fría, sudorosa o húmeda al tacto.
El enfermo tiene dudas sobre su estado.
Las palpitaciones en cualquier persona con antecedentes familiares de muerte repentina no explicada
precisan evaluación médica. Más de seis crisis de palpitaciones en un minuto o aturdimiento de gran
intensidad requieren evaluación médica.
Las personas neurológicamente inestables como resultado de un ataque cerebrovascular reciente,
traumatismo cefálico, lesión de la médula espinal o cualquier otra lesión del sistema nervioso central,
a menudo presentan nuevas arritmias durante el periodo de inestabilidad; cuando el pulso del paciente
está monitorizado, cualquier nueva arritmia que se observe debe ser comunicada al personal de enfermería
o medicina.
Cualquier persona que no pueda subir un solo tramo de escaleras sin sentirse aturdida de forma moderada o
intensa, o que se despierta por la noche o experimenta falta de aire cuando está tumbada, deberá ser
evaluada por un médico.
El desarrollo de una disnea cada vez más intensa.
El desvanecimiento (síncope) sin síntomas previos de aturdimiento, vértigos o náuseas puede ser un signo
de problemas valvulares o de arritmia. Un síncope sin causa aparente y presencia de problemas cardiacos
o circulatorios (o de factores de riesgo para crisis cardiaca o ictus) debe ser evaluado por un
médico.
Requiere más de tres comprimidos de nitroglicerina para aliviar el dolor de angina.
Aumenta la intensidad de la angina después de que los estímulos (ej. frío, estrés, esfuerzo) hayan sido
eliminados.
Cambios en el patrón de la angina.
Pulmonar:
Dolor de hombro se agrava con los movimientos respiratorios; haga que el enfermo contenga la respiración
para reevaluar los síntomas; cualquier reducción de estos (o su desaparición) con la retención del aire
o la maniobra de Valsalva pueden sugerir un origen pulmonar o cardíaco.
El dolor de hombro se agrava en decúbito supino; el dolor que empeora tumbado o mejora al sentarse o
inclinarse hacia delante puede tener origen pleurítico.
Dolor de hombro o de pecho (tórax) que se corrige con la inmovilización (decúbito sobre el lado
doloroso).
En pacientes con asma: signos de asma intensos o de reactividad bronquial durante el ejercicio.
Pulso débil y rápido acompañado de una caída de la tensión arterial (neumotórax).
Presencia de signos y síntomas asociados, como tos persistente, disnea (en reposo o de esfuerzo) o
síntomas generales.
Referencias:
Moffet J, McLean S: The role of physiotherapy in the managementof non-specific back pain and neck pain.
Rheumatology 2006;45:371–378
Cohen SP. Epidemiology, diagnosis, and treatment of neck pain. Mayo Clin Proc. 2015 Feb;90(2):284-99
Goodman C, Snyder T. Differential Diagnosis for Physical Therapists : Screening for Referral. 4th ed. St. Louis:
Elsevier; 2013.