Diseño y validación de un modelo docente en triaje de urgencias

Abstract

La saturación de los SUH afecta directamente a los resultados asistenciales y a la satisfacción de los pacientes Por otro lado, la actividad asistencial de urgencias adquiere sentido cuando se organiza y dirige desde las premisas de un sistema de triaje estructurado. La formación específica de los profesionales que realizan el triaje es premisa necesaria para obtener buenos resultados. Adquirir el nivel competencial adecuado requiere de un entrenamiento previo, que se podría incrementar utilizando un modelo pedagógico basado en simulación clínica.

En términos absolutos una escala de triaje es válida, cuando adjudica el nivel de prioridad que realmente le corresponde a cada paciente, y de acuerdo con la urgencia y gravedad de su motivo de consulta. En la práctica, no disponemos de una herramienta capaz de medir la validez de una escala de triaje, en su lugar se utiliza una estimación indirecta de la misma, que se obtiene tras relacionar la estratificación de pacientes en el triaje con los resultados asistenciales del servicio: tiempo de estancia en urgencias, morbilidad, mortalidad, hospitalización y utilización de recursos. Una escala de triaje es tanto más válida, cuanto mayor es su capacidad para predecir los resultados asistenciales de urgencias.

En el Estudio 1, se planteo un diseñó en tres fases: conocimiento, adquisición de habilidades y aplicabilidad, con el fin de validar un modelo pedagógico articulado en torno a técnicas de simulación clínica, y dirigido a formar al personal de enfermería en triaje “Emergency Severity Index” (ESI).

Se ha realizado un estudio descriptivo, transversal, prospectivo en el servicio de urgencias del Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca (Murcia). Se ha estructurado en tres fases (conocimiento teórico, adquisición de habilidades y aplicabilidad), con una muestra de 55, 43 y 32 participantes respectivamente (enfermeros con experiencia mínima de 1 año en urgencias) a los que, tras una formación en triaje ESI, se sometió a sesiones de simulación de triaje con pacientes-actores y, en la última fase con pacientes reales en un escenario real. Para analizar el nivel de concordancia entre el nivel triado de las enfermeras y el “gold estándar” se utilizó el índice Kappa de Cohen (K) y la Correlación Intraclase (CCI).

En las tres fases se obtuvieron 1100, 799 y 410 observaciones con un nivel de acuerdo, según el índice K de Cohen, de 0.68, 0.67 y 0.68, y un CCI, de 0.870, 0.836 y 0.811 respectivamente. Los resultados obtenidos expresan un nivel de acuerdo y concordancia bueno.

Conclusiones. Este trabajo establece la pertinencia de la simulación clínica como herramienta docente en los programas de formación en técnicas de triaje estructurado y en especial, en el sistema de triaje ESI. A partir de los resultados de fiabilidad (concordancia interobservador) obtenidos, podemos afirmar que se abre una nueva vía de investigación para demostrar si esta nueva técnica es capaz de mejorar la fiabilidad en la toma de decisiones de triaje.

En el Estudio 2, se realizó una proyección de resultados asistenciales reales, con el fin obtener evidencias de validez del sistema de triaje ESI en el SUH de un Hospital General. Para ello se dispuso de un estudio observacional, descriptivo, transversal, realizado en el SUH del Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca (Murcia). Participaron 32 enfermeros que realizaron 410 experiencias de triaje (utilizando el algoritmo del sistema de triaje ESI) en pacientes reales que acudieron a urgencias. Los resultados se compararon con un gold estándar representado inicialmente por la opinión de un experto en triaje y corroborado posteriormente por un comité de expertos tras una discusión de consenso en los casos en que fue requerido (opiniones no unánimes).

Se calculó la sensibilidad, la especificidad, subtriaje, sobretriaje y los estadísticos descriptivos de las variables recursos, exitus/fuga, destino y tiempo de estancia. Los recursos y el destino con el nivel ESI arrojaron correlaciones altas para la primera Rho=-0,717, p<0,01 y moderadas para la segunda Rho = -0,437, p<0,01. En el tiempo de estancia según el nivel ESI se observó que los pacientes con niveles ESI 1 y 2 fueron los que permanecieron más tiempo, y con niveles 4 y 5 los que menos, siendo estas diferencias estadísticamente significativas F (4)= 14,457, p = 0,000. El acuerdo interobservador fue bueno o muy bueno y refuerza la fiabilidad de la herramienta.

Conclusiones. Se han obtenido evidencias de validez en la aplicación piloto del sistema de triaje ESI en un hospital de referencia.