Grado de control de la Anticoagulación en España.

Abstract

Introducción: La fibrilación auricular (FA), es la arritmia más frecuente y su prevalencia aumenta con la edad. Afecta a 0,6% de la población, y del 6% al 8% de los sujetos mayores de 60 y 80 años. Los pacientes con FA tienen una morbilidad cinco veces mayor y el doble de mortalidad que los que tienen ritmo sinusal.

Justificación: El tratamiento con antagonistas de la vitamina K (AVK), reduce en 2 tercios el riesgo de accidentes cerebrovasculares (ACV) y en 1 cuarto la mortalidad. La administración de AVK exige la realización de controles periódicos, el "International Normalized Ratio" (INR) o "Cociente Normalizado Internacional, es la prueba de control de nivel de anticoagulación estandarizada. Diferentes estudios han demostrado que cuando el tiempo en el rango terapéutico del INR es prolongado. Es mayor la efectividad del tratamiento con AVK en la prevención de los ACV. El control de INR en pacientes con fibrilación auricular no valvular (FANV) es inadecuado, cuando el porcentaje de tiempo en rango terapéutico es inferior al 65%, durante un periodo de al menos seis meses según el método Rosendaal. En España, el control de la anticoagulación en las condiciones de la práctica clínica habitual es variable. El objetivo principal del estudio, fue estimar el grado de control de la anticoagulación y la repercusión de la ausencia de dicho control, a nivel del riesgo cardioembólico y hemorrágico

Diseño de estudio: Estudio observacional, retrospectivo, multicéntrico y de ámbito nacional. Se realizó mediante una única consulta del paciente, de las realizadas de forma habitual a su centro de salud, solicitando su consentimiento informado. Participaron 139 investigadores, de 99 centros de salud de todas las Comunidades Autónomas (excepto La Rioja). Cada investigador, incluyó de manera consecutiva, al menos 10 pacientes que acudían a control de anticoagulación y otorgaron su consentimiento informado.

Resultados: Se incluyeron 1.524 pacientes (edad media 77,4±8,7 años; 48,6% mujeres), la edad media fue mayor en los pacientes de Castilla-León y Castilla la Mancha y menor en Baleares y Canarias (74.3±8,9). Se detectó el gran número de factores de riesgo cardiovascular (FRCV) asociados, 80,2% hipertensión arterial, 31,0% diabetes mellitus, 57,2% tenían dislipemia, y de factores que aumentaban el riesgo de complicaciones tromboembólicas, 23,9% insuficiencia cardiaca, 13,7% de ictus/ataque isquémico transitorio, y 9,6% de infarto de miocardio. Los factores que aumentan el riesgo de hemorragia observados fueron: 12,3% INR lábil, el 8,8% antecedentes de sangrado: anemia o predisposición al sangrado, y 6,0% insuficiencia renal. El 75,8% de los pacientes tenían una puntuación CHADS2 ≥2, el valor medio fue 2,3±1,2; variando del 2,5±1,2 de Castilla la Mancha al 1.9±1,0 de Navarra y Baleares. El 94,5% de los pacientes tenían una puntuación CHA2DS2-VASc ≥2, valor medio de 3,9±1,5 desde el 4,5±1,1 en los pacientes de Cantabria al 3,25±1,5 de Navarra. El 13,0% de los pacientes tenían un riesgo hemorrágico, según puntuación HAS-BLED ≥ 3, el valor medio fue 1,6 ±0,9, variando de los 2.5 ± 0,8 observado en los pacientes de Cantabria al 1.2±0,7 de Baleares. El número medio de controles de INR por paciente fue 14,4± 3,8. El control de la anticoagulación es asumido en la mayoría de las Comunidades Autónomas (CCAA) por el equipo de AP, excepto en Asturias, Murcia y Canarias. El porcentaje de tiempo en rango terapéutico (TRT) fue 69,0 ± 17,7% según el método de Rosendaal, vario del 78,1%±16,6 observado en el País Vasco al 61,5% ± 14, de Baleares. En función del método directo el porcentaje de tiempo en rango terapéutico fue 63,2 ±17,9%, variando del 73,6% ±16,6 observado en el País Vasco al 57,5%±15,7 de Extremadura. El 60,6% de los pacientes tenían un adecuado control de INR, variando del 78,2% observado en el País Vasco al 44,6% de Canarias. Según el método directo, el 56,9% de los pacientes tenían un adecuado control de INR, variando del 78,2% en País Vasco al 39,3% en Canarias.

Discusión: La muestra de pacientes, es representativa y homogénea en sus características demográficas y clínicas, la población estudiada presenta una edad media avanzada y abundante comorbilidad, con alta prevalencia de FRCV. En el estudio, observamos que 75,8% del valor medio en la puntuación CHADS2 fue 2,3 y el 94,5%, en la puntuación CHA2DS2-VASc, el valor medio fue de 3,9. El riesgo trombótico observado, fue similar al de los pacientes de otros estudios realizados en España. El valor medio del riesgo hemorrágico según puntuación HAS-BLED (1,6 ±0,9), variando de los 2.5 ± 0,8 observado en los pacientes de Cantabria al 1.2±0,7 los de Baleares. En el análisis del objetivo principal, el 43,1% de los pacientes tenían en rango terapéutico menos del 60% de los controles realizados en el último año y el 39,4% mostro un tiempo en rango terapéutico < 65%, con una media de 14,4 determinaciones por paciente. Nuestros resultados fueron acordes a lo encontrado en otros estudios realizados en el ámbito de la atención primaria (AP) en España, las diferencias apreciadas, pueden estar en relación con la edad de los pacientes incluidos o debido al diferente ámbito de realización de otros estudios.

Conclusiones: Los pacientes con FANV anticoagulados con AVK, atendidos en AP tienen múltiples factores de riesgo y comorbilidades, lo que hace que tengan un riesgo tromboembólico elevado. El control de INR en la práctica clínica en España es muy mejorable, ya que aproximadamente un 40% de los pacientes tienen un mal control. Los predictores de mal control de INR, incluyeron presentar un INR lábil conocido, el sexo femenino, tener hábitos dietéticos que pudieran afectar al control de INR, y la polimedicación. El grado de control es inadecuado en un elevado número de CCAA, existiendo diferencias significativas entre comunidades. Comunidades donde el médico de familia, asume la gestión integral de la anticoagulación, el tiempo en rango terapéutico fue algo superior, mostrando una tendencia favorable a mejor control. Estos hallazgos pueden tener implicación clínica, merecen reflexión y análisis específico.